浔阳区打击欺诈骗保“举报奖励、你问我答”宣传手册

1、为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为？
答：医保基金是老百姓的“救命钱”。习近平总书记多次就加强医保基金监管做出重要指示，要求坚决查处骗保行为，建立和强化长效监管机制，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”。医保基金具有“专款专用”的性质，欺诈骗取行为最终损害的将是每一个参保人的切身利益，守护医保基金安全，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。
2、哪些行为是欺诈骗保？
答：一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为主要有：
1．虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；
2．为参保人员提供虚假发票；
3．将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；
4．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；
5．为非定点医药机构提供刷卡记账服务；
6．挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院；
7．串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；
8．盗刷和冒用社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金；
9．擅自提高收费价格、重复收费、分 解收费、自立项目收费等违反医疗 服务收费标准的行为。
二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为主要有：
1．盗刷社会保障卡等医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；
2．为参保人员串换药品、耗材、物品等骗 取医疗保障基金支出；
3．为非定点医药机构提供刷卡记账服务；
4．为参保人员虚开发票、提供虚假发票。
三、涉及参保人员的欺诈骗保行为主要有：
1．伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金：
2．将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；
3．非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利。
四、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为主要有：
1．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；
2．违反规定支付医疗保障费用。
五、涉及违规超范围支付行为主要有：定点医药机构、经办机构、参保人员将应由工伤保险支付的、第三人或公共卫生负担的费用，以及在境外就医的费用，违规纳入基本医疗保障支付范围的行为。
3.举报奖励金额有多少？
答：最高不超过10万元。奖励金额按查实欺诈骗保金额计算，100万元(含)以下部分奖励2％，100万元至300万元 (含)部分奖励1.5％，300万元以上部分奖励1％。对奖励金额在500元以下的不予物质奖励，给予精神奖励。
4.如何得到举报奖励？
答：需满足三个条件：
1．举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；
2．举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；
3．举报人选择愿意得到举报奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，可提高奖励标准；举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可提高奖励标准。
5.举报方式有哪些？
答：举报人按属地管理原则可以直接向当地县（区）医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。
举报人进行举报，应提供明确线索、违法违规事实以及反映欺诈骗保行为的举证材料(书证、物证、影像等)。
举报人可实名举报，也可匿名举报。
实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。
匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。
举报电话：0792-8228474

2020年4月20日