浔阳区“8.23”高处坠落事故调查报告

2021年8月23日20分左右，九江市第三中学求知楼外墙施工现场发生一起高处坠楼事故，事故导致一人死亡，事故发生后，市教育局、区应急管理局、区教体局、区住房和城乡建设局、浔阳公安分局、人民路街道等单位人员赶赴事故现场，督促、指导做好事故处置等相关工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，浔阳区政府成立了以区应急管理局牵头，市公安局浔阳分局、区住房和城乡建设局、区教体局、区总工会、区人力资源和社会保障局、人民路街道办事处等部门组成的浔阳区“8.23”高处坠落事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和试验分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）企业基本情况

1、九江市江信建筑工程有限公司（施工单位）

该公司位于江西省九江市浔阳区滨江东路231号金鸡坡游岭村综合楼，统一社会信用代码：9360400759973369W，法定代表人：柯姣姣。公司成立于2004年04月19日，主要经营范围房屋建筑工程、防水工程等。

2、金诺智信工程项目管理有限公司九江分公司（监理单位）

该公司位于江西省九江市浔阳区湖滨小区东区7－1－401，于2020年07月13日成立，法人代表人：张磊磊，主要经营范围：一般项目、许可项目、工程监理服务等。

（二）事故项目情况

九江市第三中学通过招投标形式将求真楼外墙及走廊翻新项目承包给九江市江信建筑工程有限公司，于2021年7月6日签订合同并开工，合同竣工时间为2021年8月15日，由于天气原因延期至2021年8月25日竣工，合同金额为人民币肆拾柒万肆仟柒佰柒拾元肆角柒分，九江市第三中学聘请金诺智信工程项目管理有限公司九江分公司负责该项目的监理，合同签订日期为2021年7月6日，合同金额为人民币玖仟伍佰元整。

（三）人员基本情况

表1－1相关人员基本情况一览表

（四）相关人员资格证书取得情况

1．江栋：中华人民共和国二级建造师注册证书编号为：赣236080804928、安全生产考核合格证书编号为：赣建安B（2008）0022109。

2．鲍观民：安全生产考核合格证书编号为：赣建安C（2005）007268。

3．金宝忠：注册监理工程师证书编号为：0463171

二、事故发生经过、事故救援及报告情况

（一）事故发生经过及救援情况

2021年8月23日许，九江市第三中学求知楼外墙粉刷项目的2名工人程波和张某某都结束了一天的工作准备下班离开施工现场，张某某突然想起来还有一点扫尾的工作，就跟程波说你先走我把一点扫尾工作做完再走，张某某就返回到了工作地点，在作业时由于穿着拖鞋不慎从2楼坠落，后脑着地，17时20分经过的学校工作人员发现张某某并拨打了“120”，“120”赶到现场后经抢救无效死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，江信公司于18时报警，110报警中心电话通知人民路街道，人民路街道向浔阳区应急管理局电话报告了事故发生情况，18时25分左右浔阳区应急管理局赶到现场，张某某已经抢救无效死亡。

三、人员伤亡、善后处理及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

死者张某某，男，42岁，身份证：422130＊＊＊＊＊＊＊＊5410，湖北省黄梅县刘佐乡梅花屋村七组005号

（二）善后处理情况

经相关单位协调，目前双方就民事赔偿问题已达成协议，江信公司赔偿死者家属人民币壹佰壹拾捌万元整，保险赔付人民币壹拾贰万元整。

（三）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）等标准，核定事故造成直接经济损失为壹佰叁拾万元左右。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

外墙粉刷工张某某工作时穿拖鞋违规作业，未佩戴安全帽，不慎坠落。

（二）间接原因

1．江信公司安全生产主要责任人、没有认真履行安全生产职责，安全生产责任制未有效落实、督促检查安全生产工作落实不到位、未制定切实可行的安全生产规章制度和操作规程，对安全工作监管不力等，未做到安全三级教育培训全覆盖。

2．金诺智信工程项目管理有限公司九江分公司，未按规章制度安排监理人员到施工现场进行有效的安全检查，对督促施工人员在施工作业时，未采取相应的安全防范措施，对该起事故发生负有监督管理失职责任。

（三）事故性质

事故调查组认定：浔阳区“8.23”高处坠落事故属于一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对企业有关责任人员的处理建议

张某某，男，42岁，死者，在该起事故中违规作业，安全意识淡薄，对该起事故负有主要责任，由于已死亡，不追究其相关责任。

江栋，男，40岁，九江市江信建筑工程有限公司董事长为该企业安全生产主要责任人，未认真履行安全生产职责，安全生产责任制未有效落实、督促检查安全生产工作不到位、未制定切实可行的安全生产规章制度和操作规程，对安全工作监管不力，在本次事故中负有主要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，建议应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，对其给予相应的行政处罚。

鲍观民，男，40岁，九江市江信建筑工程有限公司安全员，事故发生时不在现场，未对工人进行相应的安全技术交底，现场安全施工监管不力，未组织所有作业人员进行三级安全教育培训，建议由住房和城乡建设行政主管部门依法依规对其进行处理。

邹松柏，男，42岁，九江市江信建筑工程有限公司施工员，在这次项目中未认真履职，在现场施工人员还未离开工作岗位时提前离开施工现场，建议九江市江信建筑工程有限公司依照公司规定对其作出相应的处理。

金宝忠，男，49岁，金诺智信工程项目管理有限公司九江分公司项目总监，未督促施工人员作业时对施工现场采取相应的安全防范措施，未按照公司规章制度到施工现场进行安全检查，对事故发生负有监督管理责任；对作业现场负有失察责任。建议由住房和城乡建设行政主管部门依法依规对其进行处理。

（二）对事故相关单位的处理建议

江信公司，施工管理混乱，事发时安全员、监理人员都不在施工现场，未做到安全三级教育培训全覆盖，安全生产责任制未有效落实、督促检查安全生产工作不到位、未制定切实可行的安全生产规章制度和操作规程，对安全工作监管不力，该公司行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十一条和第五十条之规定，对事故的发生负有责任。建议应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，对江信公司给予相应的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）江信公司要切实履行好企业主体责任

1．进一步完善安全生产责任制的体系建设，明确各岗位职责、健全各项安全生产规章制度和操作规程；

2．施工过程中要针对作业环境的变化制定有针对性的应急预案和相应的安全防范措施，组织制定专项施工方案，并向有关人员进行安全技术交底；

3．加强隐患排查治理工作，组织公司专职安全生产管理人员对施工现场监督检查，发现事故隐患及时向项目负责人和公司报告，及时纠正“三违”行为；

（二）金诺智信工程项目管理有限公司九江分公司要严格履行安全监理职责

要按照法律法规、技术标准、设计文件和工程承包合同规定，派选符合条件、数量的监理人员，对工程质量、安全实施全程监督；严格审查施工单位资质及管理人员资格，做到人证合一，督促施工单位落实安全制度，发现存有安全隐患或违法施工行为，责令停止施工并向住房和建设行政主管部门报告。