搜索
- 信息类别: 政策解读
- 公开方式: 主动公开
- 生成日期:2025-12-16
- 公开时限: 常年公开
- 公开范围: 面向全社会
- 信息索取号:000014349/2025-05650
江西省医疗保障信用管理办法》《江西省定点医药机构及其医保支付资格管理对象信用等级评价规则》政策解读
关联导读：
供稿：基金监管处 来源：江西省医疗保障局 发布日期：2025-12-02 19:27
近期，江西省医疗保障局印发《江西省医疗保障信用管理办法》（以下简称《管理办法》）和《江西省定点医药机构及其医保支付资格管理对象信用等级评价规则》（以下简称《评价规则》），现对《管理办法》《评价规则》有关情况解读如下。
一、《管理办法》《评价规则》出台的背景是什么
2023年12月，省医保局印发《江西省医疗保障信用管理暂行办法》，并在此基础上，确定宜春市、抚州市为省级医保基金监管信用体系建设试点城市，稳步推进医保信用监管。随着试点地区信用体系建设深入推进，医保信用监管工作也暴露出综合评价指标较宽泛，信用指标针对性不足，评价标准不够统一，信用评价推进不够均衡等问题，亟需重新修订《管理办法》，进一步提升医保信用管理的权威性和可操作性，为全面开展医保信用管理工作提供坚强制度保障。同时，为进一步统一全省医保信用评价标准，按照突出重点、分类推进的原则，省医保局研究制定《评价规则》，明确了定点医药机构及其医保支付资格管理对象两类信用主体的信用等级评价要求。
二、《管理办法》主要修订了哪些内容
《管理办法》主要对信用主体、评价方式、管理程序、分级管理等内容进行修订。一是明确信用评价主体，《管理办法》规定纳入医保信用管理的主体有机构和个人两类共9个主体，此次修订主要将个人主体“定点医药机构提供医疗保障服务的医师、护士、药师、技师等专业从业人员”修改为“定点医药机构医保支付资格管理对象”，明确将定点医药机构医保支付资格管理对象纳入信用管理范围，推动信用评价主体更加聚焦。二是明确信用评价方式，《管理办法》明确一个评级周期内实行信用动态管理，由省医保局负责制定各类信用主体的信用评价规则，全省使用统一的信用评价规则对信用主体动态进行医疗保障信用评价，全面规范医保信用评价规则。三是明确分级管理举措，《管理办法》明确对认定为失信的医保支付资格管理对象，可按规定暂停或终止其医保支付资格，将医保支付资格记分管理与医保信用管理挂钩。同时明确药品和医用耗材生产/配送企业按照《国家医疗保障局关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》进行管理，将药品和医用耗材生产/配送企业信用评价管理纳入国家医保局文件要求范畴。
三、《评价规则》的具体内容有哪些
《评价规则》总共十六条，明确了定点医药机构及其医保支付资格管理对象信用等级评价原则、评价标准、失信行为范围等。第一条、第二条明确了制定目的依据、基本原则。第三条至第六条明确了定点医药机构信用评价标准。第七条明确了定点医药机构医保支付资格管理对象信用等级评定标准。第八条明确了信用等级评价依据和时限。第九条至第十三条明确了信用等级告知、异地受理、信用公示、分类管理、信用修复等事项。第十四条明确失信信息有效期计算时间。第十五条、第十六条明确文件执行相关事项。
（一）定点医药机构信用等级如何评价
定点医药机构的信用等级施行年度评价和失信负面行为实时评价相结合的评价方式。年度评价实行百分制，依据江西省医疗保障定点医药机构绩效分级管理评估得分，进行信用等级评定，绩效考核评估得分85分（含）以上的，评为A级（优级）；得分70分（含）-85分（不含）的，评为B级（良级）；得分60分（含）-70分（不含）的，评为C级（中级）；得分在60分以下的，评为D级（差级）。同时，为落实医保支付资格管理制度，对当年度医保支付资格暂停或终止人次达到该机构医保支付资格管理对象总数50％以上的，该机构信用等级评定为D级。此外，为进一步强化对欺诈骗保的打击震慑力度，评价细则在年度评价的基础上建立了失信负面行为动态评价，对因欺诈骗保被医保部门作出行政处罚的机构施行“一票否决”，认定存在失信行为，直接评定为D级。
（二）医保支付资格管理对象信用等级如何评价
医保支付资格管理对象信用等级实行积分制，依据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》记分情况，进行信用等级评定。定点医药机构医保支付资格管理对象一个自然年度内未被记分的，该年度信用等级评定为A级；定点医药机构医保支付资格管理对象一个自然年度内记1-8分的，该年度信用等级评定为B级；定点医药机构医保支付资格管理对象一个自然年度内记9-11分的，该年度信用等级评定为C级；定点医药机构医保支付资格管理对象一个自然年度内记12分的，该年度信用等级评定为D级，确定为医疗保障失信名单。
扫一扫在手机打开当前页
