《关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的实施办法》
发布时间： 2023-10-18 11:12 来源：本网 字体： [大 中 小]
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- 公开方式： 主动公开
- 生成日期： 2023-10-18
- 公开时限： 常年公开
- 规范性文件有效性：
- 公开范围： 面向全社会
- 信息索取号： 000014349/2023-06342
- 责任部门：
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为促进九江市医保基金稳健运行，推动全市医保事业高质量发展。近日，九江市人民政府办公室印发《关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的实施办法》（以下简称《办法》）。
一、起草背景
《办法》的出台，是深入贯彻落实我省医保事业高质量发展工作的需要。2022年8月30日，江西省人民政府办公厅印发《江西省人民政府办公厅关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的意见》（赣府厅发〔2022〕32号，以下简称《意见》），围绕基金增收、基金节流、基金管理、省级统筹、保障措施等五个方面对我省医保事业高质量发展明确了具体要求，将各设区市医保基金运行情况纳入全省高质量考核重要内容。
2022年12月16日江西省审计厅《关于九江市医疗保险基金与“三医联动”改革专项审计调查报告》（2022年第65号，以下简称《审计报告》）要求，细化相关部门权责，提高医保基金管理效率，推动我市医保事业高质量发展。以上《意见》、《审计报告》为《办法》的起草提供了根本遵循。
二、基本原则
（一）坚持问题导向。针对当前我市医保基金收入增长有限性与支出无限性矛盾、医保基金内部结构不合理、群众就医习惯不佳、定点医疗机构管控不严等突出问题，在《办法》中围绕基金收支、运行、监管、保障等四个方向补短板、强弱项，简洁明了地提出“健全持续稳健的筹资机制”“建立高效管用的运行机制”“打造安全规范的监管机制”“做实保障有力的市级统筹机制”“出台有力高效的保障措施”。
（二）坚持对标对表。全面贯彻市委、市政府关于医保事业高质量发展工作要求，严格落实国家医保局、省医保局关于推动医保事业高质量发展工作要求，确保举措既符合上级精神、又契合医保实际、更反映人民意愿。
（三）坚持部门联动。针对每项工作任务，均明确了责任部门，特别是压实属地政府职责，确保《办法》提出的相关举措能够落到实处。同时，以此次《办法》出台为契机，进一步加强与市直相关部门、地方政府的沟通联系，全力形成促进医保基金稳健运行、推动医保事业高质量发展的强大合力。
三、主要内容
《办法》主要分为总体要求、具体任务两个大部分：
（一）总体要求
总体要求明确了指导思想，提出到2025年，全市医保参保覆盖率稳定在95%以上，个人卫生支出占卫生总费用的比重保持在27%左右，各县（市、区）医保基金实现当期收支平衡、略有结余，统筹基金累计结余可支付月数保持在6个月以上的目标。
（二）具体任务
围绕筹资机制、运行机制、监管机制、市级统筹、保障措施等五个方面提出了十九项具体任务，明确了每项任务的责任部门：
1.健全持续稳健的筹资机制。一是积极推进参保扩面工作；二是全面清查参保信息数据；三是调整完善医保征缴模式；四是完善筹资分担和调整机制。
2.建立高效管用的运行机制。一是全面落实待遇清单政策；二是推动药品医用耗材集中带量采购常态化制度化开展；三是探索完善医疗服务价格动态调整机制；四是持续推进医保支付方式改革；五是强化医保服务协议管理。
3.打造安全规范的监管机制。一是加强基金预算管理和风险管控；二是持续优化创新基金监管模式；三是依法追究欺诈骗保行为责任。
4.做实保障有力的市级统筹机制。一是执行统一的医保制度；二是推动医保经办服务便利化；三是加快标准化和信息化建设；四是优化简化经办流程。
5.保障措施。一是加强组织领导；二是强化考核机制；三是加大宣传力度。
《办法》提出，到2025年，全市参保覆盖率稳定在95%以上，个人卫生支出占卫生总费用的比重保持在27%左右，全市医保基金实现当期收支平衡、略有结余，统筹基金累计结余可支付月数保持在6个月以上。
一.健全持续稳健的筹资机制
1.积极推进参保扩面工作。职工基本医保覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医保覆盖除职工基本医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。鼓励引导灵活就业人员、个人工商户按规定参加职工基本医保，逐步提高职工基本医保参保覆盖面。
2.全面清查参保信息数据。完善全市参保基础数据库，开展基本医保参保数据治理工作。
3.调整完善医保征缴模式。按照国家统一部署，推进医保征缴模式改革。2024年前全面实现缴费人自行向税务部门申报缴纳医疗保险费模式。
4.完善筹资分担和调整机制。统一职工缴费基数和费率，居民医保个人缴费、财政补贴标准，建立合理筹资缴费模式和机制。
二.建立高效管用的运行机制
1.全面落实待遇清单政策。严格执行国家医保待遇清单制度，规范基本医保支付范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题。
2.推动医用耗材集中带量采购常态化制度化开展。全面执行国家、省级集采中选结果，探索建立市级联盟集采新模式，扩大集采品种范围。
3.探索完善医疗服务价格动态调整机制。积极开展九江医疗服务价格改革试点工作，建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制。
4.持续推进医保支付方式改革。推进全市医保以DIP支付为主的多元化复合式支付方式改革，在DIP支付政策框架范围内，支持紧密型县域医共体总额打包结算。
5.强化医保服务协议管理。对全市定点医药机构统一协议管理，完善协议履行及考核机制。
三.打造安全规范的监管机制
1.加强基金预算管理和风险管控。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保障经济收支预算，实施预算绩效管理。
2.持续优化创新基金监管模式。压实各级政府主导责任和医保部门监管责任，推行基层网格化监管，推进智能监管平台运用，加强医保基金监管能力建设。
3.依法追究欺诈骗保行为责任。强化各部门联动配合，严肃追究欺诈骗保责任。
四.做实保障有力的市级统筹机制
1.执行统一的医保制度。执行国家、省统一规定的基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度和医保基金支付“三个目录”政策。
2.推动医保经办服务便利化。在“四级经办”建成的基础上，持续深入推进“放管服”改革，打造医保经办“十分钟”服务圈，打通服务群众的“最后一公里”。
3.加快标准化和信息化建设。严格执行全国统一的医疗保障业务、编码和技术标准，力争在2025年实现医保系统和各项业务“一码通”。
4.优化简化经办流程。统一医保事项清单、办事指南，医保经办实现“一窗通办”，深化“互联网+医保”服务，医保服务更便民。
一.加强组织领导
各县（市、区）、各部门要将医保基金筹资、运行、监管等工作进行常态化调度。各地人民政府要加大经费、人员保障力度，各地医保部门要切实担负起促进医保基金稳健运行主体责任。
二.强化考核机制
将各县（市、区）医保基金运行情况纳入全市高质量考核重要内容，建立医保基金运行情况定期通报、提醒约谈机制，对基金运行情况存在突出风险的予以通报并约谈当地政府及有关部门负责同志。
三.加大宣传力度
各县（市、区）、各部门要做好医保政策解读和经办服务宣传，持续曝光欺诈骗保典型案例，调动各方力量支持，共同营造医保基金稳健运行、推动医保事业高质量发展的浓厚氛围。
