2025年，浔阳区医保局在区委、区政府和九江市医保局的领导下，深入贯彻落实党的二十大及二十届三中、四中全会精神，聚焦“走在前、勇争先、善作为”目标，坚持以人民健康为中心，扎实推进医保各项工作。现将工作总结汇报如下：

    一、工作开展情况及成效

（一）党建引领、强基固本，持续强化医保系统自身建设，推动医保事业高质量发展

    1.强化理论武装建设。始终把党的政治建设摆在首位，自觉以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，深入学习贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神、习近平总书记考察江西重要讲话精神和习近平总书记关于医疗保障的重要指示批示精神，严格落实“第一议题”制度，筑牢思想根基，不断强化党的创新理论武装，局党组坚持先学一步、学深一层，带头开展个人自学，共计开展中心组集中学习、中央八项规定精神学习教育等17次。

    2.强化机关作风建设。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，加强作风建设，精简会议文件，精准落实整治形式主义为基层减负要求。坚持党风廉政和理想信念教育常态化、制度化，加强机关廉政文化建设，开展丰富廉政文化活动，筑牢廉洁自律思想防线。截至目前，组织全体干部职工共召开学习会议10次，观看警示教育片5次。

    3.强化干部队伍建设。组织全局干部职工对照中央八项规定精神，从思想认识、工作作风、廉洁自律等方面进行全面自查自纠。对发现的问题，进行认真梳理和分析，建立问题台账，明确整改措施、整改责任人和整改时限，确保问题整改到位，不走过场，切实打造忠诚干净担当的高素质专业化医保队伍。

    （二）覆盖全民、保障重点，全力推进“惠民医保”，持续增进民生福祉

1.畅通新生儿参保服务路径。实行经办站点下沉，工作人员主动上门对接，给辖区9个派出所户籍点发放《浔阳区“资助新生儿参保”信息登记册》并每周上门收取信息，与4个三甲医院每天对接新生儿动态，并在5个街道设立新生儿参保服务点，确保辖区新生儿尽早尽快享受医保待遇。2025年，共为1158名新生儿做好参保服务。该做法获7月14日江西日报报道《出生即参保 参保即享受 浔阳区全力保障新生儿医保权益》。

2.提速慢性病申请方便老百姓。通过上传资料、专家审核、及时反馈的方式，实行慢性病申请“线上+线下”双模式，专家评审费用均由政府买单。由原来的15个工作日左右，缩短到3-5个工作日。2025年，浔阳区慢病申请共计2002人，其中Ⅰ类慢病375人，Ⅱ类慢病1627人；慢病审核通过共计1725人，其中Ⅰ类慢病350人，Ⅱ类慢病1375人。2025年7月-12月，共计审核发放生育津贴134人，总金额278.1万元。

3.深入基层医保服务活动。开展“听民意、访民情、纾民困”深入基层医保服务活动，广泛征求群众对医疗保障工作的意见建议、宣传医保政策和现场解答医保待遇咨询，共收集意见建议8条、解答咨询问题230余个，发放宣传页和手册5000余份。

4.扎实做好“12345”便民热线办理。建立12345工单受理快速响应机制，成立12345医保工单办结专班，对百姓通过12345热线提出的医保政策咨询和问题“速转速办”处理和回复。2025年，受理工单116件，得到表扬工单3件。该做法获9月5日学习强国、9月4日中国江西网、9月5日江西省医疗保障局官网分别报道《12345热线“速转速办”跑出医保“加速度”》。

    （三）守正创新、科学施策，聚力打造“服务医保”，有力推进重点领域改革落地增效

1.常态化开展药品耗材集中带量采购。在辖区开展集采“三进”行动，要求申请参加集采药品“三进”行动的单位做到“五统一”。2025年浔阳区共19家定点医药机构参与“三进”行动，其中定点零售药店15家，民营医疗机构4家。严格落实国家、省、市集采药品医保基金结余留用政策，对全区7家定点医疗机构拨付结余留用金额57760.81元。

2.提升医保经办服务便民水平。优化服务模式,破解缴费瓶颈难题，加快打造“15分钟医保服务圈”。针对社区内老年人、残疾人等行动不便群体,以及部分不熟悉智能手机操作或日常工作繁忙的居民所面临的“缴费难”问题，辖区5个街道经办服务点人员对特殊困难家庭主动上门服务，确保应保尽保，进一步提升获得感、幸福感、安全感。

3做实做亮医保宣传品牌。紧密结合“全民参保集中宣传月”重要时间节点，做好系列宣传活动。一是深入辖区各街道组织社区居干开展医保经办业务专题培训会暨全民参保政策宣传恳谈会，助推医保便民服务事项在街道社区就近办、马上办、一次办好；二是走进医院、社区开展全民参保集中宣传月活动，让广大群众更直观、全面地了解城乡居民医保相关政策，激发群众的参保积极性；三是组织医保经办骨干走进大中路米市广场“中医文化夜市”，开设“浔阳医保帮办代办”摊位，将政策咨询、业务办理与中医文化体验有机融合，为市民送上别具一格的“医保夜宴”。

    （四）有法必依、执法必严，加快构建“法治医保”，强化基金监管高压态势

1.压实自查自纠责任。通过会议部署、推进及重点约谈，督促医保经办部门和定点医药机构认真开展自查自纠。2025年，共计追回医保基金156.05万元，其中自查自纠98.74万元，智能监管0.7万元，专项检查56.61万元，解除医保协议5家；行政处罚13家63.74万元。医保部门和经办机构梳理11个问题，已全部整改完成。

2.组织开展专项检查。联合区市监、卫健等部门开展专项检查行动。一是对区属9家公立医疗机构开展专项检查，发现一般性违规问题88个，追回违规医保基金1.51万元。二是对辖区32家民营医药机构开展“双随机一公开”抽检，发现一般性违规问题133个，查处并追回违规医保基金44.82万元，行政处罚7家，处罚金额14.72万元。三是接受市医保局（共青城市）飞检检查，完成我区3家医疗机构、6家零售药店专项检查，查处并追回违规使用医保基金13.36万元，行政处罚3家，处罚金额19.30万元。

3.医保基金运行稳健。2025年，居民医保基金累计结余2.7263亿元，可支付月数29个月；职工医保基金累计结余2.0182亿元，可支付月数30个月。1-12月医保基金总收入2.1685亿元，增加4428.88万元，同比增长25.66%；1-12月医保基金总支出1.8899亿元，增加2948.86万元，同比增长18.49%，医保基金支付周期均在上级规定6个月安全线内。

    （五）优化服务、高效便捷，加快发展“智慧医保”，持续提升医保信息化服务能力

    1.大力推进“药品追溯码”采集及应用。做好医保药品追溯信息采集，确定专人负责跟进各定点医药机构追溯码信息接口改造和信息上传工作。组织辖区定点机构参加市局医保药品追溯码信息采集工作培训视频会，定期比对信息上传数据，加强药品流通监管。我区已实现上传追溯码进行医保结算。

    2.全力推进医保信息化建设。优化“互联网+医保”服务模式，提高医保电子凭证激活率、知晓率和使用率。2025年，电子医保凭证职工激活率92.91%，居民激活率80.86%，整体激活率82.75%，机构结算率65.81%。全面落实智慧医保“村村通”工程要求，推动实现街道服务中心、服务站20家机构即时结算和实时监测，终端设备使用率100%。提升数据赋能医保改革、管理和服务能力。

二、存在困难问题

1.医保经办建设投入不够。与其他兄弟县区相比，我区的医保经办在人力资源、经费保障等方面有较大差距，基础设施薄弱、专业人才短缺、资金投入不足，导致基层医保经办服务工作存在较多不足。

2.基金监管形势依然严峻。随着异地就医快速增长、互联网医疗快速发展，骗保手段升级翻新，骗保方式多样化、联合作案、显性转隐性等特性凸显，导致基金监管“发现难、认定难”，“跑冒滴漏”。

3.医保基金监管力量薄弱。由于监管手段有限和监管人员不足，部分违规使用医保基金的行为未能得到及时发现和处理，监管的技术手段还有待进一步升级，难以应对多频次、专业的现场检查任务，医保基金监管队伍需进一步加强。

三、2026年工作安排和打算

（一）持续开展医保基金专项整治。进一步聚焦医保民生领域的热点、重点、难点及群众身边不正之风和腐败问题。在责任链条、检视问题、整治查处上下功夫，保持节奏不变、尺度不松、力度不减，持续纵深推进。坚决纠治一批群众反应强烈的突出问题，查处并移送有份量、有影响、群众可感可及的案件，确保集中整治工作取得成效。

（二）持续提升经办服务能力。始终坚持以人民为中心的发展思想，将实现好、维护好、发展好参保群众的医疗保障利益作为工作的出发点和落脚点。以“服务员”姿态、“店小二”心态办好医保服务，进一步提升经办服务标准化规范化，紧跟群众需求，办好实事好事，及时为群众排忧解难。

（三）扎实推进“高效办成一件事”。全力落实上级工作要求，持续巩固医保服务工作成效，在长效管理上下功夫。强化督导考核，做好政策解读和宣传引导，把高质量考核抓实，把服务事项落实，把民生实事办实。积极实施“网上办、自助办、帮代办”，加强一线人员业务培训，强化服务意识，营造更加高效的医保经办环境。

（四）持续推进DRG付费支付改革。按照九江市医保局的统一部署要求，稳妥有序推进医疗服务价格改革。常态化落实药品医用耗材集中带量采购工作，进一步降低群众医疗负担。

浔阳区医疗保障局

2026年1月12日