2019年以来，我局在浔阳区委、区政府的正确领导下，在市医保局的业务指导下，深入贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中、四中全会和习近平总书记视察江西重要讲话精神，紧紧围绕医疗保障工作重点，全面落实医疗保障各项惠民政策。现将我局2019年工作情况及明年工作计划汇报如下:

一、注重理论业务学习、提高思想政治站位

(一)强化政治理论学习

深入推进“不忘初心、牢记使命”主题教育的开展，引导广大党员干部增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。通过每月党组会议、“三会一课”、党课教育、主题党日活动为主要抓手，以个人自学 、“学习强国”APP、局微信群学习为辅助，依靠等多元化的方式学习党规党章、党的十九大、十九届二中、三中、四中全会和习近平总书记视察江西重要讲话精神，进一步增强党员干部的党性原则和宗旨意识。

(二)加强党风廉政建设

认真落实“一岗双责”。严格执行领导干部重要情况报告制度，认真填写《领导干部个人有关事项报告表》、《领导干部廉政建设个人重大事项报告表》，切实加强了对在职科级干部的日常监督管理，同时通过开展内部学习、谈心谈话、参观廉政教育基地等活动，狠抓自身建设，提升全局干部职工拒腐防变的意识，做到人人依法、依规、廉洁、高效的履行职责，杜绝违法违规的现象发生.

(三)积极推进作风建设

严格贯彻落实省委书记刘奇关于作风建设的讲话精神，以“怕、慢、假、庸、散”等问题为导向，认真排查问题根源，区分问题种类，采取由针对性的措施，坚持立行立改，切实改变工作态度，持续推进作风建设。

(四)努力提高业务水平

局党组及时传达中央、省、市、区相关文件精神和规章制度，使每个职工准确了解掌握党的路线、方针、政策，明确医疗保障制度改革的动态和任务，同时要求全体干部职工将自学与集中学相结合，理论学习与业务学习相结合，牢固树立全心全意为人民服务的思想、切实提高医疗保障服务水平。

二、规范工作制度，提升服务质量

(一)工作制度规范化，做到有章可循

梳理出台实施相关规章制度。考勤制度、请销假制度、业务管理制度、基金结算集中签审制度等。例如在医疗审核及拨付上，为强化基金拨付程序，严格执行基金结算集中签审制度。规范工作流程:一是经办人员受理、审核、制单;二是审核人员初审“三个目录”执行情况、结算单据完整、准确情况;三是审核股长复审按政策应否基金支付、拒付扣付执行情况;四是稽查股稽核对超金额单据的外调工作;五是财务股复核医疗票据与拨付单据的统一性。通过建立健全规章制度，规范业务流程，强化权力制约，确保了各项工作有章可循，稳步推进。

(二)业务办理公开化，接受群众监督

一是在工作过程中，将所有的政策法规和办事程序公布上墙，既方便了广大参保对象，又便于广大群众进行监督。二是推行首问责任制，要求所有工作人员对参保人的咨询，做到有问必答、有问能答，回答准确、易懂。三是积极采纳有益建议，诚恳接受监督，及时改进工作。四是充分发扬党内民主，只要有益于群众利益的工作，经班子会、办公会研究讨论后付诸实施，绝不搞“一言堂”、“家长制”工作作风，全方位调动干部职工积极性。

(三)工作流程标准化，提升服务质量

积极落实“放管服”改革要求，在规范各股室工作流程和股室之间交接程序的同时，强化股室间的责任，简化参保群众办事流程，为了让参保群众清清楚楚、明明白白办事，不跑冤枉路，我局印发了“办事指南”、“ 温馨提示”等宣传资料，要求工作人员做到“一次告知、一次受理、一次办结”，确保群众“只跑一次”或“一次不跑”就能办成事。

三、深入贯彻落实中心工作，有效推进各项工作开展

(一)结合主题教育活动，全力打造“五型”政府

1、急群众之所急，想群众之所想。调研针对企业医保缴费网点少，造成企业缴纳医保费排队等候时间长的问题，我局主动担当作为，积极协调有关单位，商讨解决办法。经过我局与农业银行等单位的共同努力，9月底，全市所有农行网点开通了医保缴费业务，参保企业可就近选择网点缴费。此事被江西日报等媒体广泛报道，获得了良好的群众口碑。

2、深入包挂社区，情系困难群众。9月10日，我局联合广灵大药房在沙子墩社区开展“情系贫困户，帮扶显真情”主题党日活动。活动中，区医保局党员干部和社区居干精心陪伴各自帮扶的贫困群众依次进行测量血压、血糖等检查项目，热心搀扶年老和残疾群众做体检;广灵药房的药师们热忱的为他们讲解日常保健知识和各类慢性病注意事项等。最后还为困难群众一一送上温馨的“家用小药箱”，并配备了一些常用药，力求做到“小病不出门，大病不入门”。

3、服务参保群众，开展政策宣传。为让参保居民能够更加直观形象的理解医保相关政策，11月22日我局在烟水亭广场开展了“医保政策宣传日”活动，全要素、多角度的为广大群众进行医保政策知识解答，现场共计免费发放各类医保政策宣传单五千余份，此次宣传活动有力的提升了群众对医保政策的知晓率和参与率，为推进我区医保事业的良好发展奠定了群众基础，受到了广大群众普遍称赞。

(二)全面落实扶贫政策，确保工作有序开展

1.政府出资、夯实保障。为切实减轻我区城镇贫困群众医疗负担、经协调区财政局、区民政局等多部门，由区政府出资为城镇贫困群众购买 “城乡居民基本医疗保险(含大病保险)”及“重大疾病医疗补充保险”

(1)2019年城镇贫困群众参加“重大疾病医疗补充保险”标准提高到每人每年400元，享受最低保障待遇人员2343人，支出保费93.72万元，由于低保人员动态管理，后期增加了263人 ，支出保费10.52万元，2019年合计共支付保费104.24万元。

(2)2019年城镇贫困群众参加“城乡居民基本医疗保险”各级财政补助标准为每人每年770元，我区享受最低保障待遇人员2606人，各级补助资金共计200.66万元、其中区级补助41.44万元。

2、贯彻落实扶贫文件、出台扶贫实施方案。

我局严格执行上级相关健康扶贫政策，全面筑牢基本医保、大病保险、重大疾病商业补充保险、医疗救助“四道防线”。落实贫困患者住院医疗费用报销补偿比例达到90%，达不到90%的部分由财政兜底，同时结合扶贫及医保相关政策，制定出台了《浔阳区医疗保障局关于开展城镇贫困群众脱贫解困工作的实施方案》，方案中确保了各项扶贫政策落实到位，简化了贫困群众办事流程。

3、实行“一站式”结算，方便贫困群众看病。全面实行城区贫困人员看病费用实行“一站式”结算。将基本医疗保险、大病保险、重大疾病医疗补充保险、医疗救助“四道保障线”一站式结算。2019年，我区城乡居民基本医疗保险、大病保险、重大疾病补充保险共为全区低保户实际支付各项医疗费用1065.58万元，其中个人账户支付16.20万元、基本统筹费用支付698.30万元、大病保险费用支付45.82万元，二次补偿费用支付111.92万元，重大疾病医疗补充保险医疗费用支付193.34万元。另支出医疗救助金191.17万元。

4、积极开展党员帮扶对接活动。为落实区委、政府关于城镇贫困群众脱贫解困结对帮扶工作的总体要求。局全体党员领导干部逐个上门到访各自的帮扶对象家中，深入了解帮扶户家庭人口、贫困现状、致贫原因等详细情况，以及帮扶户的发展愿望和脱贫需求，并认真做好记录，同时在传统节日期间携带大米、香油、水果等慰问品，上门走访慰问各自帮扶的贫困对象，将党和政府的温暖送到每个贫困户家中。

(三)全局积极动员，配合开展“三城同创”工作

按照区“三城同创”办公室及人民路街道统一部署，我局全力参与对接包挂沙子墩社区“三城同创”工作，开展清运垃圾、清理墙面、清除占道、清排污水的“四清”行动，同时结合主题教育活动，全体党员干部利用休息日积极参与“最美岸线”清扫活动，活动中全局上下发扬不怕苦、不怕累、不怕脏的精神，积极主动完成各项创建任务，截止目前共安排600余人次参与社区环境整治及路口值守工作。

四、加强定点医药机构监管，稳步推进基金支付工作

(一)多措并举，强化监管

1、探索新办法新举措，确保基金运行安全。从去年起我局与人寿保险公司浔阳区分公司进行医疗审核合作。委托保险公司向市区七家定点公立医疗机构派驻住院代表，从患者办理出院前就开始介入，对我区定点医疗机构每月发生的住院统筹费用进行初步审核，我局医疗审核人员对大病保险公司的提交的资料再进行监督、重点复核，此举做到了层层监管，相互监督，形成了医保局、保险公司、医院三管齐下，多部门一起管理好、监督好、使用好医保基金。

2、改进工作模式，日常监管与集中督查相结合。为深入贯彻落实习近平总书记对医保基金监管工作的重要指示精神以及国家、省、市关于加强医保基金监管的相关文件要求，从今年4月份开始，我局对辖区内40家定点医疗机构以及74家定点药店进行了全覆盖的稽查。截止到目前，共发现违规问题54家，其中暂停医保服务2家、约谈2家，取消医保定点资格1家，下达整改建议51条，追回医保基金97006.57元。对抽查过程中出现的问题我局进行详细登记和分析，为今后工作一步一脚印上台阶指明了方向。

(二)稳步推进各项医保工作

1、2019年度，城乡居民基本医疗保险已参保12.26万人，城镇职工基本医疗保险已参保1.14万人。

2、2019年度，城乡居民基本医疗保险基金实际收入9329.44万元，实际支出7539.88万元;城镇职工基本医疗保险基金实际收入5072.21万元，实际支出3368.79万元;生育保险基金实际收入337.89万元，实际支出329.46万元。

3、2019年7月份开展了2018年城镇职工基本医疗保险二次补偿工作，共计补偿95人，累计补助金额27.21万元。

五、存在问题和不足

(一)随着定点医药机构以及参保人员越来越多，医保基金支出日趋增长。为有效防范医保基金流失，杜绝“欺诈骗保”的情况发生，稽查工作的重要性日益凸显，虽然我局每年都会定期或不定期的到定点医药机构进行稽查监管，但是专业人才的缺乏，极大地影响了稽查工作的全面开展。

(二)我局于今年8月份接手城乡居民基本医疗保险参保登记工作，在工作中发现2019年城乡居民基本医疗保险参保人数与实际缴费人数相隔较大，截至到目前我区参保人数12万人左右，实际缴费9万人左右，具体原因是因为自2018年开始保险公司不再代收市区各中小学居民医保费用，这导致了很多学生家长未能及时缴费。

六、明年工作计划

(一)加大城乡居民基本医疗保险参保宣传力度。

(二)稳步推进城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、城乡医疗救助支付工作;积极开展2019年度城镇职工医保的二次补偿工作。

(三)加强对两定医药机构经营服务行为的管理，加大日常稽查工作力度。

(四)严格落实上级部门部署的中心工作。如“城镇贫困居民脱贫解困”和“三城同创”等相关工作。

医保工作是一项长期而艰巨的工作，是关系民生的大事，我局将继续深入贯彻落实上级部门相关扶贫及医保政策，进一步提高医疗保障待遇和管理服务水平，同时结合主题教育活动及区委区政府关于“五型政府”建设的要求，积极推进“放管服”改革、优化工作作风、简化办事流程、方便参保群众办理业务，为实现我区高质量跨越式发展提供坚实的医疗保障。

浔阳区医疗保障局

2020年1月9日