付英政委员：

您提出的《关于优化医保骗保整治路径 强化行政手段主导作用的建议》收悉。区委、区政府高度重视，由区医保局牵头，联合相关单位部门协同会商、联合办理。经梳理工作举措、汇总工作成效，现就提案有关建议答复如下：

一、坚持依法精准监管，规范分级处置尺度，筑牢基金法治防线。我区严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等法规制度，始终坚持依法行政、过罚相当，精准区分轻微违规、一般违规与主观欺诈骗保三类情形，统筹运用协议约束、行政处置、司法打击多重手段，坚决杜绝 “小过重罚”“以刑代管”等问题。一是分层分类落实处置举措。对查实的医保基金违规使用行为，按情节轻重依次采取约谈提醒、限期整改、违规基金追回、医保记分管理、行政处罚立案、中止解除定点协议等处置措施，兼顾监管刚性与执法温度。近年来，全区医保领域办理行政处罚17件，累计追回违规医保基金200余万元，开展医保支付资格记分15人次，累计记分45分，全方位规范定点机构诊疗结算行为，切实维护医保基金安全。二是严格规范行政处罚裁量。对初次、轻微、主动整改、未造成基金损失的违规行为优先适用警告、责令改正等柔性处置；对主观故意套取基金、多次违规、拒不整改的机构依法从严处罚，切实发挥行政处罚警示纠错作用，实现惩戒与教育有机统一。

二、健全多部门联动机制，明晰行刑衔接边界，凝聚协同监管合力。近年来，区委、区政府高度重视医保基金监管工作，高位统筹医保基金专项整治工作，区政府主要领导和分管领导常态化定期调度工作，构建多部门协同全链条监管体系，厘清行政监管、刑事打击、执纪监督职责边界，破解监管碎片化、标准不统一难题。一是组建整治工作专班，压实工作责任。建立常态化统筹研判、数据互通共享、线索移送工作机制，做到监管数据应享尽享、工作动态应报尽报。联合公安、检察院充分利用各自资源优势，结合工伤保险、意外伤害第三方责任、慢病特药报销等医保领域风险点开展多维度大数据筛查，拓宽违法违规问题发现渠道，深挖违法违规线索。二是政法机关统一司法标尺，严格区分行政违规与刑事犯罪。政法部门统筹协调，牵头完善行政执法与刑事司法衔接机制，统筹协调公检法解决行刑衔接难点堵点，统一全区执法司法标准，保障执法司法公平统一。公安部门对线索快查快办，特别是涉嫌医保诈骗刑事线索实行专人受理、即时研判、快速核查，建立线索台账闭环管理，杜绝线索积压、“沉睡”，严格依照立案标准查办案件。法检部门严把司法认定关口。成立案件专业研判小组，系统梳理法律法规，从主观骗取意图、涉案金额、行为方式等构成要件精准划分行政违规与刑事犯罪界限。对公诉案件开展实质审查，对仅属一般行政违规、犯罪证据不足的案件，依法作出无罪判决或建议检察机关撤回起诉，杜绝“带病判决”。同时强化行政诉讼司法监督，对畸重、不当行政处罚依法纠正。常态化参与多部门联合研判，以司法建议等形式倒逼行政执法尺度统一、处置审慎精准。三是纪检部门强化监督，优化考核导向。近年来，对涉及医保领域腐败、作风问题坚持零容忍，持续释放从严震慑信号。同时优化考核评价体系，重点考核各单位日常监管履职、违规基金追回、制度漏洞堵塞等实质性工作成效。坚持以案促改、以案促治，针对监管短板精准制发纪检监察建议，推动全区完善医保基金配套管理制度，从源头防范监管风险。

三、强化智能监管体系，前移监管防控关口，实现精准高效监管。加快医保智能事前提醒系统全覆盖，依托数字化手段构建“事前预警、事中拦截、事后追溯”全流程动态监管体系。截至2026年5月，通过事前预警提醒及时规避潜在基金损失3.23万元；依托系统筛查疑点数据，追回违规基金0.26万元。智能化监管有效前移风险防控关口，将大量人工核查压力前置化解，释放一线执法力量，成为守护基金安全第一道数字化防线。

四、拓宽全民宣传渠道，畅通群众监督渠道，构建社会共治格局。坚持普法宣传与社会监督同步推进，线上线下联动开展医保基金监管政策科普，营造全民知法、守法、监督的共治氛围。一是线上依托官方微信公众号开设医保监管专属宣传专栏，常态化推送政策解读、欺诈骗保典型警示案例、监管科普短视频，长期公示举报热线、监督邮箱、线上举报二维码，畅通群众监督渠道，鼓励社会参与监督。二是线下深入湖滨社区、烟水亭广场、大中路历史文化街区等人流密集区域开展集中宣传活动，累计发放政策宣传资料3000余份，现场接待群众咨询答疑300余人次；分层开展专题培训，覆盖200余名社区网格员、100余名定点机构从业人员及医保经办工作人员，全面普及医保基金法律法规知识，提升合规意识，相关做法先后被《江西日报》、省医保局官方公众号宣传推广。

下一步，我区将持续巩固多部门协同监管、智能数字监管、社会共治监管工作体系，不断提升医保工作规范化、法治化、精细化水平，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

衷心感谢您对我区医疗保障事业发展提出宝贵意见，恳请您一如既往关心、支持浔阳医保各项工作！

附件：区政协委员提案办理情况征询意见表