浔阳区医保局2025年上半年工作总结及下半年工作计划

2025年上半年，浔阳区医保局在九江市医保局和区委、区政府的领导下，深入贯彻落实党的二十大及二十届二中、三中全会精神书写错误，建议改为深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，聚焦“走在前、勇争先、善作为”目标，坚持以人民健康为中心，扎实推进医保各项工作。现将上半年工作总结及下半年工作计划汇报如下：

一、工作开展情况及成效

（一）以深入贯彻中央八项规定精神为契机，全面加强党的建设

1.强化组织领导。我局高度重视，将开展学习教育作为当前重要政治任务，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话和重要指示精神，传达学习中央、省委、市委、区委学习教育专班工作精神，并于3月31日召开了动员部署会，专题研究，制定学习计划，推动学习教育全面走深走实。

2.提升思想认识。班子成员带头认真学习，组织党员干部通过多种学习方式，原原本本学习《习近平关于加强党的作风建设论述摘编》和中央八项规定及其实施细则精神，认真开展学习研讨。截至目前，组织全体干部职工共召开学习会议9次，观看警示教育片4次。

3.全面自查自纠。组织全局干部职工对照中央八项规定精神，从思想认识、工作作风、廉洁自律等方面进行全面自查自纠。对发现的问题，进行认真梳理和分析，建立问题台账，明确整改措施、整改责任人和整改时限，确保问题整改到位，不走过场。

（二）强化医保基金管理突出问题专项整治，保持严打高压态势

1.织密基金安全网络。成立局工作专班和7家有关部门联合组成的专项整治工作专班，制定专项整治工作方案。组织全体干部职工对照医保基金管理突出问题展开全面自查，单位共自查自纠问题11个，其中区医保局3个，区医疗保险事务中心8个，个人自查问题0个。建立问题台账，完成整改7个，正在整改4个。

2.创新基金监管形式。聘请专业律师提供法律法规指导，与第三方签订合作协议，提供对比数据和专业技术支撑。

加强与市医保局和其他县区医保部门的沟通联系，确保信息互通。开展医保基金集中宣传月活动，制作宣传展板8架，发放宣传折页800余份、宣传标语500余条，张贴警示标语500余个。

3.开展常态化监管。对辖区定点医药机构进行自查自纠及全覆盖检查，共计追回医保基金80.5446万元，其中自查自纠65.64415万元，智能监管0.4866万元。解除医保协议3家，暂停2家，约谈2家。向区卫健委移交问题1个，向区专项整治办移交案子4个。

4.基金运行稳健。医保基金平稳运行，均在上级规定的6个月安全线内。截至2025年5月居民医保基金累计结余3.084亿元，可支付月数23个月；职工医保基金累计结余1.91亿元，可支付月数19个月。2025年1-5月份职工收入3517.02万元、职工支出2627.69万元，1-5月份居民收入7011.2万元、居民支出2317.71万元。

（三）深化医保经办服务体系建设，巩固提升经办服务能力

1.助力全民参保。落实国家、省、市医保局相关文件精神，扩大医疗保险覆盖面。截至目前，我区参保人数共计120887人，其中职工参保17645人，居民参保103242人。

2.推进“新生儿”参保。加强对新生儿凭出生证参加居民医保的宣传工作，与辖区派出所等相关部门紧密配合，提升参保群众医疗保障获得感和满意度。截至目前，新生儿参保人数共计492人。

3.优化经办服务。在政务服务中心大厅设立“一站式”联办窗口，实现参保、登记、缴费相关服务“一站式”联办。

持续开展医保经办人员业务培训会，提升医保服务质效。

（四）持续深化医保重大改革，推进医保政策待遇走深走实

1.常态化开展药品耗材集中带量采购。在辖区开展集采“三进”行动，要求申请参加集采药品“三进”行动的单位做到“五统一”。2025年浔阳区共19家定点医药机构参与“三进”行动，其中定点零售药店15家，民营医疗机构4家。严格落实国家、省、市集采药品医保基金结余留用政策，对全区7家定点医疗机构拨付结余留用金额57760.81元。

2.做好医保药品追溯信息采集。确定专人负责跟进各定点医药机构追溯码信息接口改造和信息上传工作。组织辖区定点机构参加市局医保药品追溯码信息采集工作培训视频会，定期比对信息上传数据。目前，我区定点医药机构除卫健部门所属的智医系统外，已实现上传追溯码进行医保结算。

3.推进医保信息化标准化建设。优化“互联网+医保”服务模式，提高医保电子凭证激活率、知晓率和使用率。

截至目前，电子医保凭证职工激活率92.25%，居民激活率78.36%，整体激活率80.5%，机构结算率68.47%。全面落实智慧医保“村村通”工程要求，推动实现街道服务中心、服务站20家机构即时结算和实时监测，终端设备使用率100%。

4.扎实做好“12345”便民热线办理。设专人负责第一时间响应“12345”便民热线，由相关股室负责人全程跟踪受理、协调、落实、回复全流程。加强业务政策培训，上半年共有效解决各类医保问题咨询、信访事项42件，满意率100%。

二、存在困难问题

（一）三级经办建设投入不够。与其他县区相比，我区的医保经办在人力资源、经费保障等方面有较大差距，基础设施薄弱、专业人才短缺、资金投入不足，导致基层医保经办服务工作存在较多不足。

（二）基金监管形势依然严峻。随着异地就医快速增长、互联网医疗快速发展，骗保手段升级翻新，骗保方式多样化、联合作案、显性转隐性等特性凸显，导致基金监管“发现难、认定难”，“跑冒滴漏”。

（三）医保基金监管力量薄弱。由于监管手段有限和监管人员不足，部分违规使用医保基金的行为未能得到及时发现和处理，监管的技术手段还有待进一步升级，难以应对多频次、专业的现场检查任务，医保基金监管队伍需进一步加强。

三、下半年工作计划

（一）持续深化中央八项规定精神引领作用。继续深入开展理论学习、调研研讨、机关党建工作，深化“党建+”活动内涵，发挥党建引领作用。把深入贯彻落实中央八项规定精神贯穿党建工作全过程、融入业务工作各方面，激励党员干部担当作为。

（二）持续开展医保基金管理突出问题专项整治。进一步聚焦医保民生领域的热点、重点、难点及群众身边不正之风和腐败问题。在责任链条、检视问题、整治查处上下功夫，保持节奏不变、尺度不松、力度不减，持续纵深推进。坚决纠治一批群众反应强烈的突出问题，查处并移送有份量、有影响、群众可感可及的案件，确保集中整治工作取得成效。

（三）持续提升经办服务能力。始终坚持以人民为中心的发展思想，将实现好、维护好、发展好参保群众的医疗保障利益作为工作的出发点和落脚点。以“服务员”姿态、“店小二”心态办好医保服务，进一步提升经办服务标准化规范化，紧跟群众需求，办好实事好事，及时为群众排忧解难。

（四）扎实推进“高效办成一件事”。全力落实上级工作要求，持续巩固医保服务工作成效，在长效管理上下功夫。

强化督导考核，做好政策解读和宣传引导，把高质量考核抓实，把服务事项落实，把民生实事办实。积极实施“网上办、自助办、帮代办”，加强一线人员业务培训，强化服务意识，营造更加高效的医保经办环境。

（五）持续推进DRG付费支付改革。按照九江市医保局的统一部署要求，稳妥有序推进医疗服务价格改革。常态化落实药品医用耗材集中带量采购工作，进一步降低群众医疗负担。

（六）深入开展“听民意、访民情、纾民困”活动。在6-10月份，在全区5个街道、10个社区开展“听民意、访民情、纾民困”活动。充分听取街道、社区、居民对医保服务、医保政策、医保基金监管等方面的意见或建议，更好地解决群众在医保领域的急难愁盼问题。

浔阳区医疗保障局

2025年6月27日