浔阳区医疗保障局2023年度上半年工作总结及下半年工作计划

2023年上半年，区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕中央国务院和省委、市委、区委各项决策部署，在省市医疗保障局的精心指导下，坚持稳字当头、稳中求进的工作总基调，团结一致、勠力同心、尽职尽责，认真完成好党的二十大精神的开局之年任务目标。现将2023上半年工作完成情况汇报如下：

一、全力抓好党的建设工作，发挥党支部战斗堡垒作用

区医疗保障局始终坚持党要管党、从严治党，将党的建设贯穿于医疗保障工作全过程，同部署、同落实、同考核。

（一）扎实推进党建工作。一是强化学习教育。制定党组中心组学习计划和支部工作计划，2023年上半年共召开党组理论中心组专题学习6次；二是加强支部规范化建设。严格落实“三会一课”要求，召开支部党员大会2次、支委会6次、组织生活会1次、党课2次、主题党日活动6次，收缴党员党费2721元。

（二）加强党风廉政建设。一是加强组织领导。拟定《浔阳区医疗保障局2023年党风廉政建设工作方案》，制定局班子成员党风廉政建设责任，明确党风廉政建设责任和重点任务目标。全上半年无违反政治纪律和政治规矩行为发生；二是抓实党风廉政建设。按照《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》要求，上半年专题研究部署党风廉政建设1次。三是抓实重点领域防控。针对局业务股、财务股、服务窗口等重点领域、重点科室实施经常性重点监督，严把医保凭证审核、资金拨付等流程规范，严格履行《财务管理制度》、《窗口人员管理制度》，开展专项自查排查，严防与服务对象、管理对象发生利益输送和窗口腐败行为。

 二、强力推进医保本职工作，锻造高素质医疗保障队伍

（一）全面做好医保征缴和待遇支出工作。一是医保征缴工作，截止到2023年6月底，共有城乡居民基本医疗保险参保95731人，城乡居民基本医疗保险费收入共计4996.69万元；城镇职工基本医疗保险参保16081人，城镇职工基本医疗保险费收入共计3500.85万元；城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险参保人数共计111812人，城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险费收入总计8497.54万元；二是医保待遇支出工作，截止到2023年6月底，城乡居民基本医疗保险待遇支出共计 6800.64万元（其中新冠感染疫苗和接种费用支出17.78万元；城镇职工基本医疗保险待遇支出共计3659.62万元（其中生育保险待遇支出218.34万元，新冠感染疫苗和接种费用支出1.91万元）。

（二）做好转诊转院、慢病审核等工作。截止到2023年6月底，慢性病申请受理529人次，转诊转院受理 249人次（其中国家医保服务平台、赣服通线上受理线上126人次）、异地安置受理71人次（其中国家医保服务平台、赣服通线上受理46人次），双通道申请365人次，基金支付367.81万元，其中零星报销14.75万元。

（三）抓好基金监管，坚决维护医保基金安全。医保基金监管事关群众“救命钱”的安全，是重大的民生问题、政治问题，是维护社会和谐稳定的重要压舱石。一方面常抓不懈，实现监管工作常态化。截止6月底，共检查两定机构42家，口头约谈14家，终止医保协议4家，暂停医保协议3家，曝光27家，新增1家机构、2家药店，追回违规基金6.4094万元。另一方面加强宣传，实现监管工作社会化。医保局成立以来，将每年4月份确定为“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，今年共进驻了5个社区开展为期十余天的集中宣传月活动，详解举报奖励办法及举报人信息保密规定，鼓励居民积极参与医保基金监管同时提高老百姓对医保政策的知晓率。活动期间共发放了1800份宣传海报,3000份宣传折页，2500份条例问答手册，同时制作了基金监管宣传短视频不定时在线上线下宣传播放。另外，依托医保基金监管培训班，向全区各定点医疗机构、定点零售药店以及区医保药师协会相关人员普及医保基金监管知识，积极营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。

（四）巩固脱贫成果，完善“三重制度”综合保障。一是实现贫困群众应保尽保。对接区民政、区残联、区退役军人事务局等有关部门做好贫困群众信息共享和数据比对，同时在医保系统中做好身份标识，实现贫困人口“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”，进一步提升贫困人口参保的及时性、时效性和准确性；二是落实财政补助参保。为城镇贫困群众购买城乡居民基本医疗保险（含大病保险），切实减轻贫困群众医疗负担。2023年上半年城镇贫困群众参保1896人，免缴基本医疗保险66.63万元；三是落实脱贫攻坚目标任务。逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。截止到2023年6月底，支付医疗救助资金228.49万元（其中手工报销193人次，支付医疗救助资金9.91 万元）。

（五）积极推进“惠浔保”政策宣传工作。一是召开“惠浔保”工作推进会。会议强调了各单位要加强对“惠浔保”参保扩面工作的重视，要正确解读“惠浔保”相关政策，积极引导动员干部职工参加“惠浔保”，要持续不断地加强“惠浔保”宣传力度，广泛发动人民群众参与投保。二是深入企业一线，开展“惠浔保”政策宣传活动。医保工作人员通过发放宣传材料、现场讲座等方式，向各企业经办人详细讲解参保的具体情况，并现场进行了一对一的细致解答。

（六）大力开展跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动。为推动跨省异地就医直接结算工作落实落地，提高社会公众政策知晓度，组织开展跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动，主动走进医院、两定机构和社区，综合运用传统媒体和新兴媒介，持续性开展跨省异地就医政策宣传，让群众真正看得见、听得懂、用得上，进一步推动我区医保经办服务标准化，实现医保惠民便利化，切实增强群众的获得感和满意度。通过“线上+线下”的方式，共接待咨询群众700余人次，发放了1500余份宣传海报,3000余份宣传手册。在“掌中九江”APP开辟了“跨省异地就医直接结算”专栏，6月份宣传月期间，专栏单个视频点击量已突破3万次，专栏总计点击量共计15万次。

（七）全力做好“职工医保门诊共济”政策宣传工作。联动社区基层，切实为民服务。我局组织政策宣传组，进驻辖区内莲花池社区、龙山社区、湖滨社区、庐峰花园社区、金鸡坡社区5个社区，紧密结合广大居民最关心的职工参保、门诊共济、待遇保障政策内容、就医保障法律法规和有关政策、医保经办服务的基本途径、流程和方式等进行政策宣传讲解，进一步提升了浔阳区各定点医疗机构对职工医保门诊共济政策的知晓率。

三、其他重点工作

（一）贯彻落实“优化营商环境”工作

为贯彻落实区委区政府优化提升营商环境的工作部署，我局安排帮扶专员深入企业开展“一对一”帮扶，一是强化组织保障，严格按照“周联系、月走访”的工作要求，定期开展企业帮扶工作。组织人员下沉到企业，及时了解企业发展经营状况和遇到的困难问题，并积极帮助企业出谋划策，推动企业困难和问题的及时解决。二是加强跟踪督办，建立帮扶企业问题台账，定期更新企业生产经营状况，对于企业反映的问题，逐项提出协调落实意见并持续跟踪落实情况，及时向企业反馈。三是拉近政企距离，开展医保经办服务下沉企业活动，向各企业经办人普及电子医保凭证、账户共济、异地就医、门诊慢性病和2023年度居民医保参保缴费等相关医保政策，进一步优化医保公共服务、提升医保经办服务水平，全力助推我区营商环境持续优化。

(二）大力推进依法治区。一是健全机制，依法执政。明确医保执法主体和执法责任人，制定责任清单和岗位职责清单；二是加强法治知识学习。组织干部职工深入学习贯彻国家、省、市、区依法治国、依法治省、依法治市、依法治区相关文件和精神。组织干部职工加强学法用法，以考促学，树立干部职工规范执法意识，提升法制能力和水平。三是规范医保执法。全面梳理医保服务事项清单，公布医保网上服务事项和办理流程，广泛公布咨询、投诉、举报电话，建立执法检查程序和执法辅助人员清单，提升医保执法水平。

四、存在的不足和问题

2023年上半年，区医保局圆满完成既定的各项工作目标任务并取得一定的成效，但工作开展过程中仍存在一定的问题和不足，与区委、区政府要求和群众的期盼仍有一定的差距，主要表现在：一是人民群众日益增长高质量、高标准就医需求和医疗费用持续增长导致医保基金运行压力加大；二是医保支付方式仍存在多样化、复杂化、不稳定性等问题，支付方式改革仍需持续深化，确保医疗保障基金安全运行和医保制度可持续平稳发展；三是医保经办服务经办权限需进一步放开，医保经办服务网点还需持续布局；四是干部职工的思想教育和工作作风还有待加强。

五、2023年下半年工作打算

（一）持续深化医保政策宣传。常态化开展医保政策宣传，采取悬挂宣传标语、发放宣传手册、张贴宣传海报、发出倡议书、设置展板和宣传展台等多种方式全方位、多角度对参保缴费、待遇报销、异地就医及打击欺诈骗保等医保政策宣传,切实提升广大群众对医保政策知晓率。

（二）稳步推进医保征缴扩面工作。加强与税务部门协作配合，做好医保征缴政策的宣传工作，引导群众积极踊跃参加基本医疗保险，不断扩大参保覆盖范围，确保全年城乡居民医保参保率稳定在90%以上、脱贫人口等特殊困难群众应保尽保，城镇职工医保实现全面参保。

（三）有效巩固提升医保扶贫成果。强化部门信息共享，加大政策落实，加强跟踪管理，确保脱贫人口参保应保尽保、“三重医疗保障”应报尽报，严防因病致贫、因病返贫现象发生。

（四）持续加强医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。坚持集中整治与日常监管相结合，对查实的违法违规问题，该约谈的约谈、该暂停取消协议的坚决暂停取消，该移送司法机关的严格按程序移交。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。二是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，完善退出管理机制，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率。积极发挥好社会监督员作用，落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，形成全社会监督的高压态势。

（五）不断提升医保经办服务水平。坚持问题导向，不断深入推进“走流程办业务解难题”工作方式，对发现的经办服务问题，立行立改，建章立制保长效。坚持党建引领，大力开展为民办实事活动，进一步压实工作责任，对所有工作人员根据岗位职责，明确权限，简化办理流程，缩短办理时限，全力化解因省医保平台上线问题产生的诸多矛盾，切实提高群众办事满意度。

浔阳区医疗保障局

2023年7月11日